Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии

Инфильтративный туберкулёз лёгких — инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией Коха, которое характеризуется экссудативным типом воспаления в области первичных или хронических очагов поражения, склонностью к прогрессированию. Является самой частой формой впервые выявленного туберкулёза. Клинические проявления болезни зависят от степени распространённости процесса, присутствия осложнений. Возможно бессимптомное течение или обильное количество проявлений с гипертермией, кашлем, кровохарканием. Лечение длительное, включает в себя антибиотики широкого спектра действия, специфические противотуберкулёзные препараты, симптоматические мероприятия. Прогноз при ранней диагностике и адекватном лечении благоприятный.

Этиология, патогенез инфильтративного туберкулеза

Возбудителем болезни является микобактерия туберкулёза — слегка изогнутая палочка, кислотоустойчивая, хорошо видимая при окраске препаратов по Цилю-Нильсену.
Процесс размножения представляет собой простое деление на две клетки. Цикл деления составляет около суток. Наряду с интенсивно делящимися микроорганизмами могут существовать латентные, замершие возбудители, длительно сохраняющие жизнеспособность.
Бактерии устойчивы во внешней среде, к воздействию многих средств дезинфекции, антибиотиков, постоянно модифицируются и образуют лекарственно-устойчивые формы.
Патогенное воздействие в организме определяется ферментативной активностью, способностью вызывать в тканях специфическую воспалительную реакцию в виде гранулёмы, аллергические процессы.
Инфильтративные формы являются осложнением локализованных очаговых процессов.
Источником болезни служит больной человек, выделяющий бактерии во внешнюю среду.

Пути передачи инфекции:

— контактный;
— воздушный;
— водный;
— пищевой;
— через посредство сторонних предметов.

Предрасполагающими факторами служат:

— иммунодефицит;
— неполноценное питание;
— общее переохлаждение;
— стрессы;
— хронические воспалительные процессы;
— алкоголизм.

Типы Инфильтратов

Клиника инфильтративного туберкулеза

Выраженность клинических проявлений зависит от степени распространения патологического процесса, наличия осложнений.
В начале развития болезни больные предъявляют жалобы на скорую утомляемость, снижение аппетита, слабость, плохую переносимость физических нагрузок.
В тяжёлых случаях присутствуют стойкая гипертермия, кашель с отхаркиванием гнойной или кровянистой мокроты, одышка, боли в грудной клетке, выраженные симптомы интоксикации.
Специфических клинических проявлений, характеризующих заболевание нет.

Диагностика инфильтративного туберкулеза

Диагноз выставляется на основании жалоб, анамнеза болезни, выявления контактов с больным туберкулёзом, результатов объективного осмотра и дополнительных обследований.
Во время врачебного осмотра аускультативно выявляется присутствие хрипов над очагом поражения, ослабление дыхания. Возможно обнаружение отставание дыхательных движений больной половины.
При подозрении на туберкулёз назначаются:
— флюорография;
— туберкулинодиагностика;
— рентгенография органов грудной клетки в нескольких проекциях;
— томография;
— компьютерная томография;
— бронхография;
— бронхоскопия;
— ангиопульмонография;
— фистулография;
— анализы крови общий и биохимический;
— посев мокроты, смывов из дыхательных путей, биопсии тканей на микобактерии.
На рентгенограмме обнаруживается поражение одной или нескольких долек лёгкого, сегмента, доли, вовлечение в процесс междолевой или покрывающей всё лёгкое плевры, наличие ателектазов. Возможно вовлечение в очаг структур бронхов.

Дифференциальная диагностика проводится с онкологическими процессами лёгочной ткани, острой пневмонией, саркоидозом, эхинококкозом, аспергиллёзом, лучевым пневмонитом.

Лечение инфильтративного туберкулеза

Лечение туберкулёза длительное, направлено на уничтожение возбудителя, рассасывание очагов воспаления, купирование осложнений, побочных действий медикаментов, симптоматические мероприятия.
Этиотропная терапия включает в себя назначение специфических противотуберкулёзных препаратов, основными из которых являются: изониазид, рифампицин, этамбутола так же канамицин. Дозировка и комбинация подбирается индивидуально. Лечение проводится в течение 6 — 12 месяцев.
Параллельно могут применяться антибиотики широкого спектра действия, гепатопротекторы, витамины, седативные средства, отхаркивающие или противокашлевые препараты, дезинтоксикация.
Важным элементом в период терапии является полноценное питание.
По показаниям используются хирургические методы лечения.
В периоде реконвалесценции кроме медикаментов назначаются процедуры физиолечения, массаж, лечебная гимнастика.
При благоприятном исходе заболевания инфильтраты рассасываются или оставляют после себя интактные уплотнения, рубцы в лёгочной ткани. При неблагоприятном течении процесса происходит формирование новых очагов, широкое обсеменение лёгких, формируются каверны.
Прогноз чаще благоприятный. Выздоровлению способствует ранняя диагностика и адекватное лечение.
Профилактика заболевания сводится к ведению здорового образа жизни, полноценному питанию, соблюдению правил личной гигиены, ограничению контактов с больными туберкулёзом, регулярному прохождению профилактических медицинских осмотров.

Post Views:
1 336

Инфильтративный туберкулез лёгких.

Литературная ссылка с фрагментами собственных наблюдений к случаям из практики:

1. «Сочетанная патология – очаговый (в дальнейшем инфильтративный) туберкулёз левого лёгкого и эпителиома (мезотелиома) правого лёгкого (части 1 и 2)».

2. «Инфильтративный туберкулёз лёгких, выявленный при профилактической флюорографии».

В. Л. Катенёв – заведующий рентгенологическим отделением МУЗ «Красногвардейская ЦРБ» Белгородской области.

Инфильтративный туберкулёз лёгких характеризуется выраженной экссудативной реакцией воспаления и наклонностью к быстрому распаду казеозного некроза, а также довольно быстрой динамикой:

— он либо прогрессирует с образованием каверны и очагового обсеменения либо;

— подвергается регрессии и переходит в очаговую форму туберкулёза.

Инфильтративный туберкулёз, как правило, развивается на фоне старых туберкулёзных очагов в результате реактивации в них инфекции.

По мнению многих исследователей, в современных условиях инфильтративный туберкулез протекает бессимптомно или с малым количеством симптомов, особенно в начальной стадии заболевания.

Симптомы общей интоксикации или же такие, как кашель, боли в груди, кровохарканье, не являются достоверными для установления диагноза туберкулеза.

Рентгенологическое исследова­ние имеет ведущее значение в диагностике и дифференци­альной диагностике данной формы туберкулеза легких.

По рентгенологической картине различают четыре основных варианта инфильтративного туберкулёза лёгких:

Читайте также:

Пневмония и плеврит у ребенка лечение

1. Лобулярный или ограниченный инфильтрат.

2. Облаковидный или круглый инфильтрат.

3. Сегментарная, долевая туберкулёзная пневмония.

4. Перисциссурит.

По А.И. Рабухину, 1983.: 1.Бронхолобулярный инфильтрат, 2. Округлый или овальный инфильтрат, 3. Облаковидный инфильтрат, 4.Перисциссурит, 5. Лобит, 6. Казеозная пневмония, 7. Ложноопухолевая форма инфильтрата.

Обязательными условиями для установления диагноза инфильтративного туберкулёза являются:

— размер патологической тени более 15 мм.;

— нерезкость хотя бы части контура тени.

Лобулярный инфильтрат морфологически представляет собой фокус казеозного некроза, захватывающий дольку лёгкого. Процесс развивается на фоне старых очаговых изменений.

(Иллюстрации 1, 2. Фрагменты рентгенограммы и томограммы – «лобулярный инфильтрат»).

Процесс развивается на фоне старых очаговых изменений, которые не всегда отчетливо определяются при рентгенологическом исследо­вании.

Данная форма туберкулеза отличается от очагового:

— размерами отдельных фокусов;

— большим объемом поражения легкого.

Как и для очагового туберкулеза легких, для ограниченно­го инфильтрата характерны те же признаки воспаления: выражен­ная зона инфильтрации вокруг старых очагов, образование более свежих фокусов воспаления и очагов отсева в пределах сегмента.

Облаковидный и круглый инфильтрат (инфильтрат Ассмана, инфильтрат Редекера) оба образования считаются одним и тем же вариантом инфильтративного туберкулёза, но находящимся в различных фазах развития.

Инфильтрат Ассмана характеризуется малоинтен­сивной тенью без четких контуров и чаще всего располагался в заключичном пространстве (Иллюстрации 3, 4. Фрагменты рентгенограммы и томограммы.).

Инфильтрат Редекера – инфильтрат округлой формы с довольно четкими контурами. (Иллюстрации 5, 6. Фрагменты рентгенограммы и томограммы.).

Оба эти образования следует считать одним и тем же вариантом инфильтративного туберкулеза, но находящимся в раз­ных фазах развития.

Диаметр таких инфильтратов достигает 3 – 5 см. Они имеют, как правило, нечеткие контуры, часто в них формируются деструкции и каверны ( иллюстрации 7, 8).

Заживление идет путем отторжения казеоза с образованием рубца или очага ( иллюстрации 9, 10).

Если деструкция не образуется, то инфильтрат превращается в туберку­лому ( иллюстрация 11).

В окружающей легочной ткани при томографическом исследо­вании обнаруживают очаговые изменения, что имеет значение для дифференциальной диагностики ( иллюстрация 11).

Сегментарное или долевое поражение имеет различное происхождение.

1. При прогрессировании ограниченного инфильтрата процесс может захватить один – два сегмента лёгкого (иллюстрация 12).

Рентгенологическая картина:

— неоднородное затемнение пораженного участка лёгкого, на фоне которого видны отдельные очаги и более крупные фокусы с деструкцией или без неё ( иллюстрация 13);

— при слиянии этих фокусов могут формироваться полости распада значительных размеров с неровным внутренним контуром и секвестрами казеоза внутри полости.

2. Туберкулёзное поражение сегмента или доли лёгкого может быть обусловлено лимфо – бронхиальным туберкулёзом, осложненным стенозом бронха. При лимфобронхиальном туберкулёзе, когда имеется фистула, через которую в просвет бронха выделяются казеозные массы, и иногда частицы обызвествленных лимфатических узлов (бронхолиты), возникают условия для нарушения бронхиальной проходимости, бронхогенному обсеменению доли и развитию в ней воспалительного процесса. Чаще такие изменения наблюдаются в средней доле, в верхней доле слева и справа.

Рентгенологическая картина:

— затемнение доли или сегмента с хорошо подчеркнутой междолевой щелью, причем уменьшение пораженной доли или сегмента может быть выражено незначительно;

— на фоне затемнения видны более интенсивные участки, напоминающие очаги, а также просветы долевого и сегментарных бронхов ( иллюстрации 14, 15).

16.

17.

Перисциссурит – это вариант инфильтративного поражения лёгкого, при котором процесс локализуется в верхней доле вдоль междолевой щели, занимая частично 2 – 3 сегмента. Нижняя граница тени прилежит к междолевой плевре, поэтому чётко отграничена, а верхняя нечеткая, размытая (иллюстрации 16, 17). Так же, как и при других вариантах инфильтративного туберкулёза может наблюдаться распад.

Рентгенологическая картина инфильтративного туберкулёза сходна с пневмонией. Наиболее частой локализацией инфильтративного туберкулёза является верхняя и задняя зоны, причем в 1/3 случаев процесс носит полисегментарный характер.

Использованния литература:

1.Клиническая рентгенология (руководство). Т.1. Рентгенодиагностика заболеваний органов грудной полости (под. Ред. Г.А. Зедгенидзе). АМН СССР. М., Медицина.1983.

1.Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней лёгких. М., Медицина, 1972.

2. Помельцов К.В. Рентгенодиагностика туберкулёза лёгких. М., Медицина, 1975 .

3. Прозоров А.Е., Рентгенодиагностика туберкулёза лёгких. М., Медгиз, 1940.

4.Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Руководство для врачей. М., Медицина. 1987.

13.

12.

11.

9.

10.

7.

8.

3.

4.

1.

2.

Инфильтративный туберкулез легких наиболее часто приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией (табл. 11.1).

В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать ряд общих признаков, свойственных инфильтративному туберкулезу легких. Он развивается у давно инфицированных МБТ лиц, нередко имеющих остаточные посттуберкулезные изменения в виде кальцинированных очагов, петрификатов, фиброзных изменений. Тень туберкулезного инфильтрата в рентгенологическом изображении неоднородная, в окружающей легочной ткани имеются очаги лимфогенного и бронхогенно го обсеменения, нередко определяется «дорожка» к корню легкого из-за периваскулярных и перибронхиальных воспалительных и фиброзных изменений. Развивается туберкулезный инфильтрат менее динамично, чем бактериальная или вирусная пневмония, но активнее опухолевых и микотических процессов. Большое значение в подтверждении диагноза инфильтративного туберкулеза принадлежит бактериологическому исследованию.

Читайте также:  Как распознать и лечить пневмонию

При неспецифической пневмонии начало заболевания, в отличие от инфильтративного туберкулеза, более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39—40 °С, ознобом, головной болью, адинамией, болью в груди и суставах. Часто поражаются верхние дыхательные пути. Больные жалуются на кашель, сухой или с выделением слизистой мокроты. В легких можно выслушать сухие и влажные хрипы. Изменения гемограммы более выражены, чем при туберкулезе. При исследовании мокроты или бронхиального содержимого у больных с неспецифической пневмонией выявляется неспецифическая бактериальная микрофлора. При рентгенологическом исследовании, чаще в нижних долях легких, определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с нечеткими контурами. Легочный рисунок усилен и деформирован.

При лобарной пневмонии с интенсивным и относительно гомогенным затемнением доли легкого и выраженной реакцией плевры рентгенологическая картина может быть похожа на облаковидный или лобарный туберкулезный инфильтрат. В связи с этим дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и неспецифической пневмонии в начале заболевания основывается главным образом на данных анамнеза и клинической картине. Интерпретация рентгенологических данных часто бывает очень дискутабельной. Важно, что начало лечения больных с пневмонией антибиотиками широкого спектра действия, как правило, приводит к быстрому улучшению их состояния с параллельной положительной рентгенологической динамикой. В дальнейшем решающее диагностическое значение имеют два фактора. Первый из них — результат бактериологического исследования мокроты. Второй фактор — степень эффективности антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия и динамика всей клинико-рентгенологической картины.

При дифференциальной диагностике туберкулезного инфильтрата и периферического рака легкого обращают внимание на длительность курения, профессиональные вредности, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, ранее перенесенный туберкулез легких с остаточными посттуберкулезными изменениями. Периферический рак легкого может длительно не давать клинических симптомов.

а б

Рис. 11.20. Периферический узловой рак легкого: а — правого, б — левого. КТ.

Нередко даже большие округлые периферические опухоли диаметром 5—7 см и более обнаруживают внезапно при флюорографическом или другом рентгенологическом исследовании. В таких случаях важно выяснить, производили ли раньше рентгенологическое исследование легких и есть ли предыдущие снимки. Сравнение более старых и свежих рентгенограмм позволяет получить представление о темпах динамики процесса.

Из различных вариантов периферического рака легкого чаще встречается узловой рак. На рентгенограммах он характеризуется относительно равномерной тенью средней интенсивности с ровными или бугристыми контурами (рис. 11.20). От тени опухоли в сторону плевры и легочной ткани могут отходить тяжи, образующие «корону опухоли». Клинические симптомы периферического рака легкого появляются лишь после того, как опухоль начинает распадаться, сдавливать и прорастать крупные бронхи, грудную стенку или метастазировать. При этом рентгенологические проявления периферического рака приближаются к таковым при центральном раке. Появляются, в частности, признаки гиповентиляции — «симптом паруса» (рис. 11.21).

При распаде ракового узла образуется полость с толстыми стенками и неровной, бугристой внутренней поверхностью. Формируется полостная форма рака (рис. 11.22). Распадаться могут и маленькие, и очень крупные опухолевые узлы. Полость в опухоли может иметь различные размеры и форму. В одних случаях полость располагается эксцентрично и бывает небольшой, в других — имеет вид тонкостенной кисты.

При редко наблюдающемся пневмониеподобном раке рентгенологически выявляют не узел опухоли, а инфильтрат без четкой формы и границ. Такой инфильтрат, постепенно увеличиваясь, может захватить целую долю. При локализации в области верхушки легкого опухоль быстро прорастает купол плевры, задние отрезки ребер, позвонки, стволы плечевого нервного сплетения, симпатический ствол (рис. 11.23). Клинически при этом отмечается триада Пэнкоста: сильные боли в плече, атрофия мышц руки, синдром Горнера.

Весьма редко полостная форма рака легкого является результатом злокачественного роста в стенке уже существовавшей полости — кисты, абсцесса, туберкулезной каверны. На фоне противотуберкулезной терапии у больных инфильтративным туберкулезом отмечают положительную динамику, а при раке легкого изменения нарастают. Однако в случае осложнения рака неспецифической пневмонией антибактериальное лечение может привести к временному субъективному и объективному улучшению, что может быть поводом для ошибки в диагнозе.

Решающее значение в дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и периферического рака легкого нередко имеет бактериологическое и цитологическое исследование мокроты или бронхиального содержимого. У больного туберкулезом можно обнаружить МБТ, а у больного с полостной формой рака легкого — клетки злокачественной опухоли. При отсутствии мокроты или отрицательных результатах ее исследования производят трансбронхиальную или трансторакальную игловую биопсию с последующим морфологическим исследованием биоптата.

Эозинофильная пневмония возникает под влиянием различных аллергенов и протекает остро, под остро или без клинических проявлений со случайным выявлением при рентгенологическом исследовании. Заболевание нередко сопровождается кашлем — сухим или с выделением небольшого количества мокроты. Интоксикация выражена умеренно. При аускультации легких выслушиваются немногочисленные сухие или мелкие влажные хрипы. В гемограмме отмечают увеличение содержания эозинофилов до 30—90 %. На рентгенограммах эоинофильный инфильтрат может локализоваться в любом отделе легкого. Он имеет вид малоинтенсивной фокусной тени с нечеткими контурами, чаще неправильной формы. Окружающая инфильтрат легочная ткань не изменена. Иногда наблюдают расширение корней легких и небольшой плевральный выпот. Для эозинофильного инфильтрата характерны положительная кожная проба с соответствующим аллергеном и исчезновение клинико-рентгенологических признаков заболевания в течение нескольких дней даже без лечения.

Читайте также:  Куда ложат детей с пневмонией

Актиномикоз легкого (грудная или торакальная форма) тоже относится к заболеваниям, которые нужно дифференцировать с инфильтративным туберкулезом. Различают первичный и вторичный актиномикоз легкого. При первичном актиномикозе легких актиномицеты проникают в бронхи и легкие аэрогенным путем. Для вторичного актиномикоза характерно лимфогенное и гематогенное поражение легких с развитием хронического нагноительного процесса. Больных актиномикозом беспокоят упорные боли в груди. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в легких обнаруживают фокусы с нечеткими контурами. В дальнейшем контуры фокусов становятся более четкими, вокруг них в легочной ткани нарастают фиброзные изменения, появляются кисты. При прогрессировании заболевания и нарастании инфильтративных изменений в легких появляются участки деструкции, развивается фибринозный или экссудативный плеврит. В случаях перехода процесса на грудную стенку в ней возникают плотные инфильтраты и множественные торакальные свищи с выделением гноя. Диагноз устанавливают при обнаружении друз актиномицетов в мокроте или в гное из образовавшегося свища. Основными отличиями актиномикоза от инфильтративного туберкулез, если не обнаружены друзы в мокроте или гное, являются отсутствие МБТ, очагов бронхогенного обсеменения и прогрессирующее течение заболевания, несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию.

Ателектаз и инфаркт легкого, осложненные пневмонией, иногда приходится дифференцировать с инфильтративным туберкулезом. К ателектазу приводит нарушение бронхиальной проходимости, в результате которого вентилируемые определенным бронхом сегменты или доля легкого становятся безвоздушными и уменьшаются в объеме. Причиной ателектаза являются обтурация бронха или сдавление его извне. При туберкулезе нарушение вентиляции легкого и развитие ателектаза наиболее часто бывают в случаях осложненного течения бронхоаденита. Значительно реже ателектаз возникает при туберкулезе бронха или при посттуберкулезном рубцовом бронхостенозе. Сегментарный и субсегментарный ателектаз не вызывают нарушения дыхания. Ателектаз доли и особенно всего легкого сопровождается постепенно или внезапно возникающими одышкой, цианозом, нарушением сердечной деятельности. На рентгенограммах при ателектазе отмечают уменьшение в объеме соответствующей части легкого и ее интенсивное равномерное затемнение. Нормально вентилируемые отделы легкого, противоположное легкое и средостение могут быть смещены в сторону безвоздушной доли и всегда смещены в сторону ателектазированного легкого. На рентгенограммах тень зоны ателектаза гомогенная с четкими контурами, что отличает ее от неоднородной тени туберкулезного инфильтрата. Для окончательного диагноза ателектаза необходимо бронхоскопическое исследование, которое устанавливает причину обтурации бронха и позволяет провести лечебные мероприятия.

У больных с инфарктом легкого, осложненным пневмонией, в анамнезе учитывают наличие флебита и тромбоза вен конечностей и таза, инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой недостаточности. Инфаркт может локализоваться в любом отделе легких, но несколько чаще наблюдается в нижней доле справа. Проявляется он остро, протекает с болью в груди, кашлем с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. На рентгенограммах в легком определяется участок затемнения различных размеров округлой, треугольной или вытянутой формы. В окружающей легочной ткани отсутствуют очаги бронхогенного обсеменения, характерные для инфильтративного туберкулеза. В зоне поражения при более детальном исследовании могут быть выявлены окклюзированная ветвь легочной артерии, обеднение сосудистого рисунка. При осложненном течении инфарктной пневмонии в пораженной части легкого может развиться нагноительный процесс.

Таблица 11.1. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза, неспецифической пневмонии, центрального и периферического рака легкого